ZGŁOSZENIE UŻYTKOWNIKA ZASOBU ARCHIWALNEGO	Numer usługi
01	

i	Zapoznaj się z kartą usługi 01 Zarejestrowanie się jako użytkownik zasobu archiwalnego.
Wypełnij czytelnie obowiązkowe pola formularza w kolorze białym oznaczone dodatkowo symbolem *. Pól oznaczonych kolorem żółtym w zasadzie nie musisz wypełniać, jednak informacje te ułatwią nam kontakt oraz będą przydatne do analizy potrzeb użytkowników zasobu archiwalnego i poprawy jakości naszych usług. Nie musisz również podawać przedmiotu (tematu) i celu pracy.
Wzór poprawnie wypełnionego formularza znajdziesz w załączeniu do Karty usługi oraz na naszej stronie internetowej www.lublin.ap.gov.pl w zakładce „Usługi”, a także w czytelni i w punkcie obsługi klienta.	

A. 	Dane Użytkownika		Numer identyfikatora	
	imię i nazwisko*			
	     			
	adres miejsca zamieszkania*			
	         		Potwierdzenie wpływu	
	adres do korespondencji (jeśli jest różny od adresu miejsca zamieszkania)*			
	     			
	rodzaj i numer dokumentu tożsamości*			
	     			
	Informacje dodatkowe (fakultatywne):			
	e-mail	telefon			
	     	     			

B.	Informacje o poszukiwaniach archiwalnych	
	temat pracy (zakres przedmiotowy badań)	
	               
               
               
	
	cel wykorzystania materiałów archiwalnych	
	
  naukowy  genealogiczny  własnościowy  publicystyczny  socjalny  inny (należy sprecyzować):                	

C.	Oświadczenie Użytkownika	
	•	Zapoznałam/Zapoznałem się z Regulaminem korzystania z materiałów archiwalnych w czytelniach w Archiwum Państwowym w Lublinie.	
	Data*	czytelny własnoręczny podpis Użytkownika*	
	…………………….	

 ………………………………………………………………………………………….    

D.	Adnotacje Archiwum 	

	

E.	Klauzula przewarzania danych osobowych 	
	
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Archiwum Państwowe w Lublinie. Dane osobowe przetwarzane są w zakresie realizacji działań ustawowych Archiwum. Podstawą przetwarzania danych osobowych przez Archiwum jest realizacja obowiązku prawnego. Czas przechowywania danych osobowych zależy od kwalifikacji archiwalnej dokumentacji. Dane osobowe nie są wykorzystywane do zautomatyzowanego przetwarzania, w tym profilowania. Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych osobowych i informacji o ich przetwarzaniu, ich sprostowania i uzupełnienia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego. Wszelkie pytania dotyczące przetwarzania danych osobowych w Archiwum należy kierować do inspektora ochrony danych: Michał Zawada, tel.: 81 528 61 57, e-mail: kancelaria@lublin.ap.gov.pl.
Pełny tekst klauzuli przetwarzania danych osobowych można znaleźć pod adresem: . https://lublinarchiwum.bip.gov.pl/ochrona-danych-osobowych/ochrona-danych-osobowych.html. 

	•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.	
	Data:

…………………………………	Czytelny własnoręczny podpis Użytkownika*:

…………………………………………………………………………