ZAMÓWIENIE NA KOPIE CYFROWE MATERIAŁÓW ARCHIWALNYCH	numer usługi
07	

•	Wypełnij tylko białe pola na pierwszej stronie formularza.
•	Jeżeli chcesz wykorzystać zamówione kopie do prezentacji lub publikacji, wystąp o właściwą zgodę do Dyrektora Archiwum.
•	Przed złożeniem zamówienia zapoznaj się z kartą usługi 07 Uzyskanie kopii cyfrowej materiałów archiwalnych oraz z cennikiem usług archiwalnych.	Potwierdzenie wpływu	

A.	Zamawiający	
	Imię i nazwisko	ID	
	     	     	
	Adres	e-mail	Telefon	
	     	     	     	

B.	Określenie kopiowanych materiałów archiwalnych	
	Numer zespołu	Nazwa zespołu	Sygnatura	Numery stron / kart
lub określenie obiektu	Liczba kopii:	
					do A3	do A2	zdigit.	
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	     	     	     	     				
	Łączna liczba kopii				

C.	Dodatkowe zlecenia*	
	Tryb realizacji zamówienia	 standardowy		 ekspresowy	
	Zapis, wydruk kopii cyfrowych	 zapis na CD/DVD	 wydruk barwny	 wydruk czarno-biały	

D.	Przeznaczenie zamawianych kopii*	
	Uwierzytelnienie kopii	 tak		 nie	
	Przeznaczenie kopii
(w przypadku zamówienia uwierzytelnionych kopii – określ interes prawny lub faktyczny)	     	

E.	Sposób odbioru kopii*	
	 odbiór osobisty	 przesyłka pocztowa	 przesyłka e-mail	

F.	Oświadczenie Zamawiającego	
	•	Zapoznałem się z Cennikiem usług archiwalnych i zobowiązuję się do pokrycia należności za zamawiane kopie.
•	Kopie zostaną wykorzystane na własny użytek i bez zgody Archiwum nie będą publikowane ani rozpowszechniane.	
	Data	Podpis Zamawiającego	
	     		

* zaznacz X we właściwej kratce

UWAGA. TĘ STRONĘ FORMULARZA WYPEŁNIA PRACOWNIK ARCHIWUM

G.	Obliczenie ceny	
	Określenie usługi	Ilość	Cena za szt.	Wartość w zł	
	Kopie cyfrowe z materiałów archiwalnych i zbiorów bibliotecznych, z oryginału do formatu A2		5,00		
	Kopie cyfrowe z materiałów archiwalnych i zbiorów bibliotecznych, z oryginału powyżej formatu A2		12,00		
	Kopia cyfrowa z materiału zdigitalizowanego		2,00		
	Retusz elektroniczny		20,00		
	Płyta CD/DVD		3,00		
	Wydruk w odcieniach szarości, do formatu A3		2,00		
	Wydruk barwny, do formatu A3		4,00		
	Razem 		
	Dopłata za ekspres: +100%		
	Należność do zapłaty		

H.	Informacja o wpłatach	
	Określenie wpłaty	Sposób wpłaty	Kwota	Data wpłaty	Uwagi / nr kwitu	
	Zaliczka	 gotówka	 przelew				
	Wpłata końcowa	 gotówka	 przelew				

I.	Sposób przekazania kopii	
	Sposób przekazania kopii	Data	Podpis pracownika	Potwierdzenie odbioru przez Zamawiającego	
	Wysyłka e-mail				
	Wysyłka pocztowa				
	Odbiór osobisty